Главная » Ребенку 5 месяцев

История болезни ребенок 5 месяцев

Возраст: 5 месяцев.

Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район

Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г. 14 ч 45 мин.

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз 'ОРВИ', ребенок направлен в клинику Мать и дитя для обследования и лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике МиД в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы

Сумма коридоров - 4, разность - 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз 'врожденный порок сердца'.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, Лежагропромтранс - водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность не отягощена.

История болезни рецидивирующий бронхит у ребенка 2-х лет

Для скачивания работы включите JavaScript в Вашем браузере

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ * * (1 год 11 месяцев) Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет Зав. кафедрой: д. м.

н профессор А. М. Ожегов Преподаватель: к.

Петрова Куратор: Ижевск, 2007г. Общие сведения 1. **** **** 2.

Д. рождения: 06. 12.

2005 г. 3. Возраст: 1 год 11 месяцев.

4. Пол: Мужской. 5.

Поступил: 19 ноября 2007 г. 6. Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония, атипичная.

7. Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит.

ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия. Осложнения: нет 8. Начало курации: 30 ноября 2007 Анамнез При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь.

Продолжительность приступов до 40 минут. Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство. Развитие заболевания: Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста.

В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ.

19. 11. 07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.

Биологический анамнез Ребенок от первой беременности. Сводка патологических данных: Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I. Фетоплацентарная недостаточность.

Бесплодие 13 лет. Проляпс митрального клапана I. Уреаплазмоз.

Первородящая в 37 лет. Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения. Внутриутробная гипоксия плода.

Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов. При рождении масса: 2290 г длинна: 49 см. Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.

К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4 Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.

Продолжение на след. странице

Детские болезни 6 месяцев Пневмония

Заключение: Физическое развитие очень низкое, т.к. рост очень низкий, Дисгармоничное, т.к оба показателя ( рост и вес) находятся в I коридоре. Требуется дополнительный анализ, включающий расчет степени отклонений показателей роста и массы. Определение соматотипа нецелесообразно, т.к. физическое развитие дисгармоничное.

Оценка отклонений роста по возрасту: стандарт (50 центилий) в 6 мес. 65,5-60=5,5см

Дефицит роста от средневозрастного стандарта 9% (5-10%) – легкая задержка роста (группа риска).

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).

При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

Итоговое заключение: Физическое развитие очень низкое, дисгармоничное. Выявлена легкая задержка роста. Ребенок относится к группе высокого риска по патологии. Врачебная тактика- необходимо углубленное обследование, консультации специалистов и наблюдение в динамике.

5)Оценка результатов антропометрических показателей по эмпирическим формулам

Заключение: Ребенок относится к оценочной группе с «вероятно патологическими показателями». Оценка требует уточнения более объективными методами.

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

Оценка пропорциональности и возрастной тип телосложения:

Высота головы 1/4 часть от общей длины тела

Соотношение лицевой и мозговой частей черепа: 1/2

Длина туловища ½ (45%) от общей длины тела.

Средняя точка тела находится в области пупка

Кетле-I- массо-ростовой индекс.

2120/46=46 Диагностируется внутриутробная гипотрофия.

Модифицированный Индекс Тура: разность между окружностью головы и груди 40-39=1( окружность груди больше окружности головы ), что свидетельствует о пропорциональном развитии окружности головы и груди.

Возрастной тип ребенка –грудной ребенок.

Черты лица округлые, рельеф лица неглубокий, слабо выражена переносица, слабо выражены челюсти, преобладание мозговой части черепа над лицевой, шея короткая. Скрыта за нижней частью лица.

Ноги и руки одинаковой длины. Форма конечностей цилиндрическая. Стопы и кисти пухлые, выпуклые.

Граница груди и живота не отчетлива. Хорошо развит подкожно-жировой слой, мышцы развиты слабо.

Физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное, так как рост и масса попадают в 1 коридор.

Телосложение пропорциональное. Оценочная группа высокого риска по патологии.

Жалобы на момент курации 18.12.13. кашель, умеренный насморк.

Оценка тяжести состояния: На момент осмотра состояние тяжелое по совокупности соматического статуса ВПС и острого состояния со стороны органов дыхания. Самочувствие хорошее.

Исследование органов и систем

Источники: http://www.newreferat.com/ref-8927-1.html, http://5ballov.qip.ru/referats/preview/88996/, http://prostatitusnet.ru/uchebnoe/detskie-bolezni-6-mesyatsev-pnevmoniya/

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения